Hyperhidrose: eine neue Behandlungsmethode des übermäßigen Schwitzens im Achselhöhlenbereich

Schwitzen ist eine normale Funktion des Körpers zur Steuerung des Wärmehaushaltes. Der Mensch besitzt etwa 2 Millionen Schweißdrüsen, die an den Handflächen, Fußsohlen und in der Achselhöhle die höchste Dichte aufweisen. Die so genannten ekkrinen Schweißdrüsen, die in der untersten Schicht der Lederhaut und knapp darunter liegen, sind die einzigen Strukturen der Haut, die über das symphatische Nervensystem mit Acetylcholin als Neurotransmitter durch Nervenimpulse gesteuert werden. Neurotransmitter sind Stoffe, die die Übertragung von Nervenimpulse auf die Zielorgane vermitteln.

Die so genannte idiopathische (d.h. ohne nachweisbare Ursache) Hyperhidrose tritt an häufigsten lokalisiert an Handflächen, Fußsohlen und/oder Achselhöhle auf und beginnt nicht selten schon im Kindes- und Jugendalter mit familiärer Häufung. Schon in Ruhe, insbesondere aber bei Stress jeglicher Art wird bei den Betroffenen das sympathische Nervensystem aktiviert mit nachfolgendem vermehrtem schwitzen. Dies führt bei dem betroffenen Patienten zu erheblichen psychosozialen Problemen bis hin zur sozialen Isolation und arbeitsmedizinischer Behinderung. In den betroffenen Körperregionen sind die Patienten anfällig für Infektionen der Haut durch Bakterien, Pilze und Viren.

Die bisher etablierten Behandlungsformen sind die medikamentöse Behandlung mit so genannte Anticholinergika, die lokale Applikation von Aluminiumchlorid und die Leitungswasser-Iontophorese an den Händen und Füßen. In therapieresistenten Fällen wird zum Beispiel eine Symphathektomie durchgeführt, bei der im Brustraum die sympathischen Nerven durchtrennt werden. Alle diese Methoden sind entweder nicht sehr zuverlässig oder von erheblichen Nebenwirkungen behaftet (Mundtrockenheit bei Anticholinergika oder zusätzliche Nervenschäden bei der Sympathektomie).

Eine neuere Behandlungsform der Hyperhidrose ist die intrakutane Injektion von Botulinumtoxin A (Botox, Dysport). Botulinumtoxin ist ein natürlich vorkommendes Bakteriengift, das von Clostridium botulinum als Toxin produziert wird. Botulinum Toxin Typ A blockiert die cholinerge Impulsübetragung an der motorischen Endplatte durch Unterbindung der Freisetzung von Acetylcholin und bewirkt eine chemische Denervierung des Muskels.

Die Wiederherstellung der Impulsübertragung erfolgt über neu gebildete Nervenendigungen und motorische Endplatten Dieser Regenerationsprozeß beginnt ca. 8 Wochen nach der Toxinverabreichung. Die Wirkung hält dadurch nur 4 bis 6 Monate an. Anwendungsgebiete des Botulinumtoxin Toxin A sind muskuläre Koordinationsstörungen (Dystonie, Blepharospasmus) Eine sehr häufige Anwendung ist die Faltenbehandlung im Gesicht, bei der die faltenbildenden mimischen Muskeln teilweise gelähmt werden.

Da die Nervenimpulsübertragung auf die Schweißdrüsen über Acetylcholin als Überträgerstoff vermittelt wird, lag es nahe, das Medikament auch zur Behandlung der Hyperhidrose einzusetzen. Vor der Behandlung mit Botulinumtoxin wird das hyperhidrotische Areal mit dem Jod-Stärke-Test nach Minor gekennzeichnet. Als Gesamtdosis pro Achselhöhle werden ca. 50 bis 75 E Botox oder 200 bis 250 E Dysport verteilt auf ca. 20 Injektionspunkte angegeben. Die Injektion erfolgt streng intrakutan, d.h. in die Lederhaut, da hier die meisten Schweißdrüsen zu finden sind.

Mit einem Wirkbeginn ist etwa um den 3. Tag nach der Injektion zu rechnen. Die Wirkdauer liegt zwischen 4 und 6 Monaten, vereinzelt können Patienten aber auch bis zu einem Jahr von der Behandlung profitieren. In klinischen Studien betrug die Wirkdauer einer Injektionsbehandlung im Mittel 6 Monate. Die Behandlung kann bei Bedarf beliebig oft wiederholt werden. Nebenwirkungen können schmerzhafte Injektionen (deshalb an Händen und Füssen möglichst örtliche Betäubung) sowie Blutergüsse im Injektionsgebiet sein. Eine streng intrakutane Injektionstechnik kann die Schädigung von Muskeln sicher verhindern.

Eine weitere neue Behandlungsmöglichkeit ist die so gnannte Saugkürettage, die ausschließlich in den Achselhöhlen angewandt wird. Bei diesem operativen Verfahren handelt es sich um eine Kombination einer Kürettage und einer Liposuction (Fettabsaugung). Dabei wird das Gewebe unter der Lederhaut mit den darin enthaltenen Schweißdrüsen oberflächlich abgesaugt.

Zusätzlich wird die Lederhaut von innen, d.h. in den untersten Schichten mit einem scharfen Löffel ausgekratzt (kürettiert), um die Schweißdrüsen in der unteren Schicht der Lederhaut zu entfernen. Minimalziel der Behandlung ist eine Normalisierung des Schwitzens. Im Extremfall sind die Patienten nach der Behandlung selbst bei körperlicher oder seelischer Belastung vollkommen trocken. In klinischen Studien liegt die Erfolgsrate bei 70 bis 80 % und hängt im Wesentlichen von der Radikalität der Kürretage ab. Vorteil der Methode ist der dauerhafte Erfolg, der keine regelmäßigen Nachbehandlungen erforderlich macht.

Die Saugküretage kann im Tumeszenzverfahren nach Klein durchgeführt werden, eine Vollnarkose oder ein stationärer Aufenthalt ist im Regelfall nicht notwendig. An ein bis zwei Stellen wird eine örtliche Betäubung gesetzt. Nach kleiner Inzision der Haut an diesen Stellen wird eine dünne Auffüllkanüle ins Unterhautfettgewebe eingebracht und die entsprechende Lösung injiziert. Pro Achselhöhle wird etwa 500 ml eines Gemisches aus örtlicher Betäubung und Ringerlösung eingebracht. Nach einer Einwirkdauer von 30 Minuten wird die Absaugkanüle eingebracht und die Flüssigkeit entsprechend abgesaugt. Es wird darauf geachtet sehr oberflächlich abzusaugen.

Anschließend wird mit dem scharfen Löffel die Unterseite der Lederhaut ausgekratzt (Kürretage) und so weitere Schweißdrüsen entfernt. Am Ende der Behandlung wird ein komprimierender, saugfähiger Druckverband angelegt. Der Verband soll mehrere Tage getragen werden. Er presst die Haut auf das darunterliegende Fettgewebe, so dass wieder Blutgefässe einsprossen können. Der Eingriff entspricht funktionell einer Vollhauttransplantation.

Auf sportliche Aktivitäten sollte für 4 bis 6 Wochen verzichtet werden. Aufgrund der geringen Größe der Hautschnitte sind Wundheilungsstörungen selten. Erfahrungsgemäß finden sich im postoperativen Verlauf jedoch nur Schwellungen, Hämatome, gelegentliche Rötungen im Bereich der Hautinzisionen sowie ein länger anhaltendes Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Achselhöhlen.

Aufgrund des radikalen Herangehens an die Unterseite der Lederhaut kann es zu einzelnen Hautschädigungen kommen. Falls dies auftritt, handelt es sich aber in den meisten Fällen lediglich um eine Krustenbildung, die nach einigen Tagen abfällt. In ausgedehnten Fällen, vor allem wenn der Verband zu früh entfernt wird, kann es zu größeren Wundheilungsstörungen in der unterminierten Haut kommen, was aber insgesamt selten ist.

Beide Methoden können zuverlässig die Schweißsekretion verringern. Die geringsten Nebenwirkungen hat die Injektion von Botulinum Toxin A. Jedoch wird dies erkauft mit einem Wirkverlust nach ca. 6 Monaten und der Notwendigkeit einer erneuten Behandlung. Eine sehr elegante und zuverlässige Methode für die Hyperhidrose der Achselhöhle ist auch die oberflächliche Liposuction und Kürettage mit dem Vorteil des dauerhaften Erfolgs in 70 bis 80 % der Fälle. In der Hand des in der Liposuction Erfahrenen sind die Risiken (Wundheilungsstörungen) minimal.

Ein Beitrag von Dr. H. Bucher, Nürnberg

Link: http://www.plastische-chirurgie-nuernberg.info/leistungen/hyperhidrose.htm